التأمين الصحي عند الوصول إلى سويسرا

كيف يعمل نظام LAMal الإلزامي

يُلزم القانون الفدرالي للتأمين الصحي (LAMal) كل شخص مقيم في سويسرا بالحصول على التأمين الصحي الأساسي، بصرف النظر عن الجنسية أو العمر أو الحالة الصحية. لا يجوز لشركات التأمين رفض طلب الانضمام إلى التأمين الأساسي ولا تطبيق أي استثناء طبي، وبالتالي لا تأثير لتاريخك الصحي على قبول طلبك أو على القسط المطلوب في هذا الجزء من التغطية.

يغطي التأمين الأساسي العلاج الضروري طبياً: استشارات الأطباء، الإقامة في الجناح العام بالمستشفى في كانتون إقامتك، الأدوية المدرجة في القائمة الرسمية للمستحضرات، الفحوص المخبرية، العلاج الطبيعي بوصفة طبية، الرعاية المنزلية، ورعاية الأمومة دون أي فرنشيز أو مشاركة في التكلفة. هذه المنافع واحدة أياً كانت شركة التأمين التي تختارها، لذلك لا يغيّر تبديل الصندوق شيئاً في نطاق التغطية.

• •التسجيل إلزامي لكل مقيم، بما في ذلك الأطفال
• •التغطية في التأمين الأساسي متطابقة لدى جميع شركات التأمين
• •يجب على شركات التأمين قبول كل طلب للتأمين الأساسي
• •رعاية الأمومة مغطاة دون فرنشيز أو مشاركة في التكلفة
• •العلاج الطارئ مغطى أيضاً أثناء السفر داخل أوروبا

مهلة التسجيل وكيفية اختيار صندوق التأمين

أمامك ثلاثة أشهر من تاريخ استقرارك في سويسرا للتسجيل لدى شركة تأمين أساسي. بمجرد التسجيل، تُطبَّق التغطية بأثر رجعي منذ اليوم الأول لإقامتك، فلا تنشأ أي فجوة حتى لو استغرقت الإجراءات بضعة أسابيع. يوجد أكثر من خمسين شركة تأمين معتمدة، وقد تتفاوت أقساط التغطية الأساسية نفسها تفاوتاً كبيراً بينها لنفس الكانتون والفئة العمرية.

بما أن المنافع محددة بالقانون، فإن الخيارات الفعلية تنحصر في شركة التأمين، والفرنشيز، ونموذج الرعاية، وأي تغطية تكميلية تضيفها إلى جانبها. تتطلب مقارنة العروض التحقق من الأقساط الخاصة بكانتونك وفئتك العمرية، وسمعة شركة التأمين في معالجة المطالبات، وما إذا كانت تقدم أيضاً المنتجات التكميلية التي قد تحتاجها لاحقاً.

الفرنشيز والمشاركة في التكلفة: ما تدفعه بنفسك

الفرنشيز هو المبلغ الذي تدفعه من جيبك كل سنة تقويمية قبل أن تبدأ شركة التأمين بالسداد. يختار البالغون فرنشيزاً من بين مجموعة ثابتة من الخيارات؛ فكلما انخفض الفرنشيز ارتفع القسط الشهري، وكلما ارتفع الفرنشيز انخفض القسط مقابل تحمّلك جزءاً أكبر من المخاطرة. للأطفال نطاق منفصل وأقل من خيارات الفرنشيز.

بعد تجاوز الفرنشيز، تدفع أيضاً مشاركة في التكلفة قدرها 10% من التكاليف الإضافية، بحد أقصى سنوي ثابت لكل شخص. وحين تبلغ مجموع الفرنشيز وسقف المشاركة في التكلفة خلال سنة معينة، تتحمل شركة التأمين كامل التكاليف المتبقية من التأمين الأساسي حتى نهاية تلك السنة.

التغطية القياسية أو نموذج الرعاية المُدارة

إلى جانب الفرنشيز، تختار نموذج الرعاية. يتيح لك النموذج القياسي استشارة أي طبيب أو أخصائي معتمد مباشرة. أما بدائل الرعاية المُدارة فتطلب منك المرور أولاً عبر جهة توجيه، مقابل قسط مخفَّض: نموذج طبيب الأسرة يوجهك عبر طبيب عام يحيلك عند الحاجة، ونموذج HMO يوجهك إلى مركز طبي منتسب، ونموذج التطبيب عن بُعد يشترط استشارة هاتفية أو مرئية أولية قبل زيارة الطبيب حضورياً.

يختلف مقدار تخفيض القسط لكل نموذج من نماذج الرعاية المُدارة بحسب شركة التأمين والكانتون، لذا يستحق الأمر مقارنة النموذج نفسه بين عدة صناديق بدلاً من افتراض أن التخفيض متماثل في كل مكان. المقايضة واحدة دائماً: حرية أقل في اختيار نقطة التواصل الأولى، مقابل قسط شهري أقل.

• •النموذج القياسي: حرية اختيار أي طبيب معتمد
• •نموذج طبيب الأسرة: طبيبك العام هو نقطة التواصل الأولى ويحيلك عند الحاجة
• •نموذج HMO: تُنسَّق الرعاية عبر مركز طبي منتسب
• •نموذج التطبيب عن بُعد: استشارة هاتفية أو مرئية تسبق أي زيارة حضورية

ما لا يغطيه التأمين الأساسي، ومتى تضيف تغطية LCA التكميلية

يترك LAMal عدة مجالات مغطاة جزئياً فقط أو مستبعدة كلياً: رعاية الأسنان الروتينية، ومعظم النظارات والعدسات اللاصقة، والعديد من أشكال الطب التكميلي، والغرفة الخاصة أو شبه الخاصة في المستشفى، وحرية اختيار المستشفى خارج كانتونك، والرعاية غير الطارئة في الخارج. تُسدّ هذه الثغرات، إن أمكن، بتأمين تكميلي اختياري (LCA)، وهو عقد منفصل يخضع لقانون التأمين العادي وليس لـLAMal.

الفرق الجوهري أن شركات تأمين LCA يمكنها رفض الطلب أو تطبيق استثناءات وزيادات على القسط بناءً على استبيان صحي، بخلاف التأمين الأساسي حيث القبول مضمون. لذلك يكون التوقيت مهماً: التقدم بطلب التغطية التكميلية بعد وقت قصير من الوصول، حين يكون الإفصاح عن وضعك الصحي بسيطاً، يكون عادةً أسهل من التقدم لاحقاً بعد ظهور حالة مرضية.

• •إضافات العيادات الخارجية: الطب التكميلي، النظارات والعدسات، بعض تغطيات السفر
• •إضافات المستشفى: غرفة خاصة أو شبه خاصة، حرية اختيار المستشفى
• •تأمين الأسنان: الرعاية الروتينية وتقويم الأسنان، وهما مستبعدان إلى حد كبير من LAMal
• •تأمين التعويض اليومي: تعويض الدخل خلال المرض الطويل

الدورة السنوية: مراجعة صندوق التأمين وتغييره

تُراجَع أقساط LAMal كل عام وتدخل حيز التنفيذ في 1 يناير. ينشر المكتب الفدرالي للصحة العامة (BAG/OFSP) الأقساط الجديدة للسنة التالية في الخريف، وتتيح لك أداة المقارنة الرسمية priminfo.admin.ch التحقق من أسعار كل شركة تأمين معتمدة بحسب كانتونك وفئتك العمرية والفرنشيز الذي اخترته.

إذا رغبت في تغيير شركة التأمين، يجب إشعار صندوقك الحالي بحلول 30 نوفمبر ليسري التغيير اعتباراً من 1 يناير. لا يجوز لشركة تأمينك الحالية رفض الإلغاء أو ربطه بفواتير مستحقة، ولا يؤثر تبديل الصندوق أبداً على منافعك الأساسية لأنها متطابقة في كل مكان. يستحق الأمر مراجعة المقارنة كل خريف، إذ يمكن أن يتغير ترتيب شركات التأمين من حيث القسط من سنة إلى أخرى.

إعانات القسط لأصحاب الدخل المحدود

يمكن للكانتونات منح تخفيض فردي على القسط (إعانة) للمقيمين الذين يقل دخلهم عن حد معين يضعه ذلك الكانتون. تختلف حدود الأهلية ومقدار التخفيض وإجراءات التقديم من كانتون إلى آخر ومن أسرة إلى أخرى، فلا يوجد رقم واحد ينطبق على سويسرا كلها.

تُقدَّم الطلبات إلى المكتب الكانتوني المسؤول عن تخفيضات القسط في كانتون إقامتك، عادةً استناداً إلى إقرارك الضريبي. ولأن القواعد تختلف من كانتون لآخر، ولأن الانتقال بين الكانتونات قد يغيّر أهليتك، يستحق الأمر التحقق من وضعك الخاص لدى السلطة الكانتونية بدلاً من الاعتماد على أرقام كانتون آخر.