Assurance maladie à l'arrivée en Suisse

Comment fonctionne le régime obligatoire de la LAMal

La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) oblige toute personne résidant en Suisse à souscrire l'assurance de base, quels que soient sa nationalité, son âge ou son état de santé. Les assureurs ne peuvent refuser une demande d'assurance de base ni appliquer de réserve médicale, si bien que vos antécédents de santé n'ont aucune incidence sur l'acceptation ni sur la prime qui vous est proposée pour cette partie de la couverture.

L'assurance de base couvre les traitements médicalement nécessaires : consultations chez le médecin, séjours hospitaliers en division commune dans votre canton de résidence, médicaments figurant sur la liste des spécialités, analyses de laboratoire, physiothérapie sur prescription, soins à domicile, et suivi de maternité sans franchise ni quote-part. Ces prestations sont identiques quel que soit l'assureur choisi, si bien que changer de caisse ne modifie jamais ce qui est couvert.

• •L'affiliation est obligatoire pour chaque résident, enfants compris
• •La couverture de l'assurance de base est identique chez tous les assureurs
• •Les assureurs doivent accepter toute demande d'assurance de base
• •Le suivi de maternité est couvert sans franchise ni quote-part
• •Les soins d'urgence sont également couverts en cas de voyage en Europe

Votre délai d'affiliation et comment choisir une caisse

Vous disposez de trois mois à compter de votre prise de résidence en Suisse pour vous affilier auprès d'un assureur de base. Une fois l'affiliation faite, la couverture s'applique rétroactivement à votre premier jour de résidence, si bien qu'il n'y a aucune lacune même si les démarches prennent quelques semaines. Plus de cinquante assureurs sont autorisés, et les primes pour une couverture de base identique peuvent varier sensiblement d'un assureur à l'autre pour un même canton et une même tranche d'âge.

Les prestations étant fixées par la loi, les choix concrets portent sur l'assureur, la franchise, le modèle de soins et les éventuelles couvertures complémentaires souscrites en parallèle. Comparer les offres suppose de vérifier les primes pour votre canton et votre tranche d'âge, la réputation de l'assureur en matière de gestion des sinistres, et s'il propose également les produits complémentaires que vous pourriez souhaiter par la suite.

Franchises et quote-part : ce que vous payez vous-même

La franchise est le montant que vous payez de votre poche chaque année civile avant que l'assureur ne commence à rembourser. Les adultes choisissent une franchise parmi un éventail fixe d'options ; une franchise basse implique une prime mensuelle plus élevée, et une franchise haute réduit la prime en contrepartie d'une prise en charge plus importante du risque de votre part. Les enfants disposent d'un éventail de franchises distinct et plus bas.

Au-delà de la franchise, vous payez également une quote-part de 10 % des frais supplémentaires, plafonnée à un montant annuel fixe par personne. Une fois la franchise et le plafond de quote-part atteints au cours d'une année donnée, l'assureur prend en charge le reste de vos frais d'assurance de base intégralement pour le reste de l'année.

Modèle standard ou modèle de soins coordonnés

Outre la franchise, vous choisissez un modèle de soins. Le modèle standard vous permet de consulter directement tout médecin ou spécialiste autorisé. Les modèles de soins coordonnés vous demandent de passer d'abord par un point de contact désigné, en échange d'une prime réduite : le modèle du médecin de famille vous oriente vers un généraliste qui vous adresse ensuite si nécessaire, le modèle HMO vous dirige vers un centre médical affilié, et le modèle de télémédecine impose une consultation téléphonique ou vidéo préalable avant de voir un médecin en personne.

La réduction de prime propre à chaque modèle de soins coordonnés varie selon l'assureur et le canton, il est donc utile de comparer un même modèle entre plusieurs caisses plutôt que de supposer que le rabais est identique partout. Le compromis reste toujours le même : moins de liberté sur le premier point de contact, en échange d'une prime mensuelle plus basse.

• •Modèle standard : libre choix de tout médecin autorisé
• •Modèle du médecin de famille : votre généraliste est le premier point de contact et vous adresse si besoin
• •Modèle HMO : les soins sont coordonnés via un centre médical affilié
• •Modèle de télémédecine : une consultation téléphonique ou vidéo précède toute visite en personne

Ce que l'assurance de base ne couvre pas, et quand ajouter une complémentaire LCA

La LAMal ne couvre que partiellement, ou pas du tout, plusieurs domaines : les soins dentaires courants, la plupart des lunettes et lentilles de contact, de nombreuses formes de médecine complémentaire, une chambre d'hôpital privée ou semi-privée, le libre choix de l'hôpital hors de votre canton, et les soins non urgents à l'étranger. Ces lacunes sont comblées, le cas échéant, par une assurance complémentaire facultative (LCA), qui constitue un contrat distinct régi par le droit ordinaire des assurances et non par la LAMal.

La différence essentielle est que les assureurs LCA peuvent refuser une demande ou appliquer des réserves et des majorations de prime sur la base d'un questionnaire de santé, contrairement à l'assurance de base où l'acceptation est garantie. C'est pourquoi le moment choisi compte : demander une couverture complémentaire peu après l'arrivée, quand votre situation de santé est simple à déclarer, est en général plus facile que de le faire plus tard, une fois qu'un problème de santé s'est déclaré.

• •Extras ambulatoires : médecine complémentaire, lunettes et lentilles, certaines couvertures voyage
• •Compléments hospitaliers : chambre privée ou semi-privée, libre choix de l'hôpital
• •Assurance dentaire : soins courants et orthodontiques, largement exclus de la LAMal
• •Assurance d'indemnités journalières : remplacement de revenu en cas de maladie prolongée

Le cycle annuel : revoir et changer de caisse

Les primes LAMal sont revues chaque année et entrent en vigueur le 1er janvier. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) publie les nouvelles primes pour l'année suivante à l'automne, et l'outil officiel de comparaison sur priminfo.admin.ch permet de vérifier les tarifs de chaque assureur autorisé pour votre canton, votre tranche d'âge et la franchise choisie.

Pour changer d'assureur, vous devez résilier auprès de votre caisse actuelle avant le 30 novembre pour que le changement prenne effet au 1er janvier. Votre assureur actuel ne peut ni refuser la résiliation ni la conditionner à des factures en souffrance, et changer de caisse n'affecte jamais vos prestations de base, celles-ci étant identiques partout. Il vaut la peine de vérifier la comparaison chaque automne, car le classement des assureurs par niveau de prime peut évoluer d'une année à l'autre.

Subsides de primes pour les revenus modestes

Les cantons peuvent accorder une réduction individuelle de prime (subside) aux résidents dont le revenu se situe en dessous d'un seuil fixé par le canton. Les seuils d'éligibilité, le montant de la réduction et la procédure de demande varient tous selon le canton et la composition du foyer, si bien qu'il n'existe aucun chiffre unique valable pour toute la Suisse.

Les demandes se font auprès de l'office cantonal chargé des réductions de primes dans votre canton de résidence, généralement sur la base de votre déclaration d'impôt. Les règles différant d'un canton à l'autre, et un déménagement entre cantons pouvant modifier votre éligibilité, il vaut mieux vérifier votre situation précise auprès de l'autorité cantonale plutôt que de se fier à des chiffres valables pour un autre canton.