スイス到着時の健康保険

義務であるLAMal制度の仕組み

連邦健康保険法（LAMal）は、国籍、年齢、健康状態にかかわらず、スイスに居住するすべての人に基礎健康保険への加入を義務付けています。保険会社は基礎保険への加入申請を拒否することができず、いかなる医療的な適用除外も設けられません。したがって、あなたの病歴がこの部分の加入可否や保険料に影響することはありません。

基礎保険は、医学的に必要な治療をカバーします。具体的には、医師の診察、居住州の一般病棟への入院、公式医薬品リストに掲載された医薬品、検査、処方に基づく理学療法、在宅ケア、そして自己負担額・自己負担割合なしの出産関連ケアです。これらの給付内容はどの保険会社を選んでも同じであるため、保険会社を変更しても補償内容が変わることはありません。

• •加入は子どもを含むすべての居住者に義務付けられている
• •基礎保険の補償内容はすべての保険会社で同一
• •保険会社は基礎保険への申請をすべて受け入れなければならない
• •出産関連ケアは自己負担額・自己負担割合なしで補償される
• •ヨーロッパ域内での旅行中の緊急治療も補償対象

加入期限と保険会社の選び方

スイスに居住を開始した日から3ヶ月以内に、基礎保険を提供する保険会社に加入する必要があります。加入手続きが完了すると、補償は居住開始初日にさかのぼって適用されるため、手続きに数週間かかっても補償に空白期間は生じません。認可された保険会社は50社以上あり、同一州・同一年齢層で全く同じ基礎保険であっても、保険料には大きな差が生じることがあります。

給付内容が法律で定められている以上、実際に選択できるのは保険会社、自己負担額、診療モデル、そして追加で加入する補足保険です。比較の際は、自分の州・年齢層における保険料、保険金請求対応に関する各社の評判、そして将来加入したくなるかもしれない補足商品の取り扱いの有無を確認するとよいでしょう。

自己負担額と自己負担割合：自分で支払う費用

自己負担額（フランシャイズ）とは、保険会社が払い戻しを始める前に、暦年ごとに自己負担しなければならない金額のことです。成人はあらかじめ決められた選択肢の中から自己負担額を選びます。自己負担額を低く設定すると月々の保険料は高くなり、逆に自己負担額を高く設定すると保険料は下がる代わりに、より多くのリスクを自分で負うことになります。子どもについては、成人とは別に、より低い水準の自己負担額の選択肢が用意されています。

自己負担額を超えた分については、さらに費用の10パーセントを自己負担割合として支払いますが、これには一人当たりの年間上限が定められています。ある年において自己負担額と自己負担割合の上限額の合計に達した後は、その年の残り期間について、保険会社が基礎保険の費用を全額カバーします。

標準モデルかマネージドケアモデルか

自己負担額に加えて、診療モデルも選択します。標準モデルでは、認可を受けたどの医師や専門医にも自由に直接受診できます。一方、マネージドケア型の選択肢では、保険料の割引と引き換えに、まず窓口となる担当者を通す必要があります。家庭医モデルでは、まずかかりつけ医を受診し、必要に応じて専門医へ紹介してもらいます。HMOモデルでは、提携する医療センターを通じて診療が調整されます。テレメディシンモデルでは、対面診療の前に電話またはビデオでの診察を受けることが求められます。

各マネージドケアモデルによる保険料の割引幅は保険会社や州によって異なるため、割引率がどこでも同じだと思い込まず、同じモデルを複数の保険会社間で比較する価値があります。トレードオフは常に同じで、最初の受診先を選ぶ自由が少なくなる代わりに、月々の保険料が下がるという関係です。

• •標準モデル：認可を受けたどの医師も自由に選べる
• •家庭医モデル：かかりつけ医が最初の窓口となり、必要に応じて紹介する
• •HMOモデル：提携医療センターを通じて診療が調整される
• •テレメディシンモデル：対面受診の前に電話またはビデオでの診察がある

基礎保険が対象外とする事項と、LCA補足保険を追加すべきタイミング

LAMalでは、いくつかの分野が部分的にしか補償されないか、完全に対象外となっています。具体的には、通常の歯科治療、大半のメガネやコンタクトレンズ、多くの代替医療、個室・準個室への入院、居住州以外での病院の自由選択、そして緊急を要しない海外での治療です。これらの補償の空白は、加入すれば任意の補足保険（LCA）によって埋められる場合がありますが、LCAはLAMalとは別に、一般の保険法に基づく個別の契約です。

大きな違いは、LCAの保険会社は健康に関する質問票をもとに申請を拒否したり、適用除外や保険料の割増を課したりできる点です。これは、加入が保証されている基礎保険とは異なります。そのため、タイミングが重要になります。到着後まもなく、健康状態の申告が単純なうちに補足保険に申し込むほうが、何らかの病気が発症した後に申し込むよりも一般的に容易です。

• •外来関連の追加補償：代替医療、メガネ・コンタクトレンズ、一部の旅行保険
• •入院関連の補足：個室・準個室、病院の自由選択
• •歯科保険：通常の歯科治療や矯正治療（LAMalではほぼ対象外）
• •傷病手当保険：長期の療養中の所得補償

年間サイクル：保険会社の見直しと変更

LAMalの保険料は毎年見直され、1月1日から新しい保険料が適用されます。連邦公衆衛生局（BAG/OFSP）は翌年の新保険料を秋に公表し、公式の比較ツールであるpriminfo.admin.chでは、自分の州・年齢層・選択した自己負担額に応じて、認可を受けたすべての保険会社の料金を確認できます。

保険会社を変更したい場合は、11月30日までに現在の保険会社に解約通知を出す必要があり、これにより1月1日付で変更が有効になります。現在の保険会社は、未払いの請求書があることを理由に解約を拒否したり、条件を付けたりすることはできません。また、保険会社を変更しても基礎給付の内容はどこでも同一であるため、影響を受けません。保険会社による保険料のランキングは年によって変わることがあるため、毎年秋に比較を確認する価値があります。

低所得世帯向けの保険料補助

各州は、その州が定める所得基準を下回る居住者に対して、個別の保険料減額（補助）を認めることができます。適用対象となる所得基準、減額の金額、申請手続きはいずれも州や世帯構成によって異なるため、スイス全体で共通する単一の数値というものは存在しません。

申請は、居住する州の保険料減額を担当する州の窓口に対して行い、一般的には確定申告の内容に基づいて審査されます。規則が州ごとに異なり、また州をまたぐ引っ越しによって受給資格が変わる可能性もあるため、他の州の数値をそのまま参考にするのではなく、ご自身の州の当局に個別の状況を確認する価値があります。