Seguro médico al llegar a Suiza

Cómo funciona el sistema obligatorio del LAMal

La Ley Federal sobre el Seguro de Enfermedad (LAMal) obliga a toda persona residente en Suiza a contar con un seguro médico básico, sin importar su nacionalidad, edad o estado de salud. Las aseguradoras no pueden rechazar una solicitud de cobertura básica ni aplicar ninguna exclusión médica, de modo que tu historial de salud no influye ni en la aceptación ni en la prima que te corresponde por esta parte de la cobertura.

El seguro básico cubre el tratamiento médicamente necesario: consultas médicas, estancias hospitalarias en sala común del cantón de residencia, medicamentos incluidos en la lista oficial de especialidades, análisis de laboratorio, fisioterapia con prescripción, atención domiciliaria y atención de maternidad sin franquicia ni copago. Estas prestaciones son las mismas en cualquier aseguradora que elijas, así que cambiar de caja nunca modifica lo que está cubierto.

• •La inscripción es obligatoria para todo residente, incluidos los niños
• •La cobertura del seguro básico es idéntica en todas las aseguradoras
• •Las aseguradoras deben aceptar a todo solicitante para la cobertura básica
• •La atención de maternidad se cubre sin franquicia ni copago
• •La atención de urgencia también está cubierta al viajar por Europa

Tu plazo de inscripción y cómo elegir una caja

Dispones de tres meses desde la fecha en que fijas tu residencia en Suiza para inscribirte con una aseguradora básica. Una vez hecho, la cobertura se aplica retroactivamente a tu primer día de residencia, así que no hay ningún vacío aunque el trámite tarde algunas semanas en completarse. Hay más de cincuenta aseguradoras autorizadas, y las primas para una cobertura básica idéntica pueden variar de forma considerable entre ellas para el mismo cantón y grupo de edad.

Como las prestaciones están fijadas por ley, las decisiones prácticas se reducen a la aseguradora, la franquicia, el modelo de atención y cualquier cobertura complementaria que añadas. Comparar ofertas implica revisar las primas para tu cantón y tramo de edad, la reputación de la aseguradora en la gestión de siniestros, y si también ofrece los productos complementarios que puedas querer más adelante.

Franquicias y copagos: lo que pagas de tu bolsillo

La franquicia es la cantidad que pagas de tu bolsillo cada año natural antes de que la aseguradora empiece a reembolsarte. Los adultos eligen una franquicia dentro de un conjunto fijo de opciones; una franquicia más baja supone una prima mensual más alta, y una franquicia más alta reduce la prima a cambio de que asumas tú más riesgo. Los niños tienen un rango de opciones de franquicia distinto, y más bajo.

Por encima de la franquicia, también pagas un copago del 10 por ciento de los costes adicionales, con un tope anual fijo por persona. Una vez que alcanzas la franquicia más el tope del copago en un año determinado, la aseguradora cubre el resto de tus costes de seguro básico en su totalidad durante lo que queda de ese año.

Modelo estándar o modelo de atención gestionada

Además de la franquicia, eliges un modelo de atención. El modelo estándar te permite consultar directamente a cualquier médico o especialista autorizado. Las alternativas de atención gestionada te piden pasar primero por un filtro, a cambio de una prima reducida: el modelo de médico de familia te dirige a un médico generalista que te deriva cuando es necesario, el modelo HMO te dirige a un centro médico afiliado, y el modelo de telemedicina exige una consulta telefónica o por vídeo antes de ver a un médico en persona.

La reducción de prima de cada modelo de atención gestionada varía según la aseguradora y el cantón, así que conviene comparar el mismo modelo entre varias cajas en lugar de asumir que el descuento es igual en todas partes. La contrapartida es siempre la misma: menos libertad para elegir tu primer punto de contacto, a cambio de una prima mensual más baja.

• •Modelo estándar: libre elección de cualquier médico autorizado
• •Modelo de médico de familia: tu médico de cabecera actúa como primer punto de contacto y te deriva cuando corresponde
• •Modelo HMO: la atención se coordina a través de un centro médico afiliado
• •Modelo de telemedicina: una consulta telefónica o por vídeo precede a cualquier visita presencial

Lo que el seguro básico no cubre, y cuándo añadir cobertura complementaria LCA

El LAMal deja varias áreas solo parcialmente cubiertas o directamente excluidas: la atención dental rutinaria, la mayoría de gafas y lentes de contacto, muchas formas de medicina complementaria, una habitación de hospital privada o semiprivada, la libre elección de hospital fuera de tu cantón, y la atención no urgente en el extranjero. Estos vacíos se cubren, cuando es posible, mediante un seguro complementario opcional (LCA), que es un contrato aparte regido por el derecho de seguros ordinario y no por el LAMal.

La diferencia clave es que las aseguradoras de LCA pueden rechazar una solicitud o aplicar exclusiones y recargos de prima según un cuestionario de salud, a diferencia del seguro básico, donde la aceptación está garantizada. Esto hace que el momento importe: solicitar la cobertura complementaria poco después de llegar, cuando tu situación de salud es sencilla de declarar, suele ser más fácil que solicitarla más adelante, una vez que ha aparecido alguna afección.

• •Extras ambulatorios: medicina complementaria, gafas y lentes, algo de cobertura de viaje
• •Suplementos hospitalarios: habitación privada o semiprivada, libre elección de hospital
• •Seguro dental: atención rutinaria y de ortodoncia, en gran parte excluida del LAMal
• •Seguro de indemnización diaria: sustitución de ingresos durante una enfermedad prolongada

El ciclo anual: revisar y cambiar de aseguradora

Las primas del LAMal se revisan cada año y entran en vigor el 1 de enero. La Oficina Federal de Salud Pública (BAG/OFSP) publica las nuevas primas para el año siguiente en otoño, y la herramienta oficial de comparación en priminfo.admin.ch te permite consultar las tarifas de todas las aseguradoras autorizadas para tu cantón, grupo de edad y franquicia elegida.

Si quieres cambiar de aseguradora, debes avisar a tu caja actual antes del 30 de noviembre para que el cambio entre en vigor el 1 de enero. Tu aseguradora actual no puede rechazar la baja ni condicionarla a facturas pendientes, y cambiar de caja nunca afecta a tus prestaciones básicas, ya que son idénticas en todas partes. Vale la pena revisar la comparación cada otoño, porque el orden de las aseguradoras por prima puede cambiar de un año a otro.

Subsidios de prima para rentas bajas

Los cantones pueden conceder una reducción individual de prima (subsidio) a los residentes cuyos ingresos estén por debajo de un umbral fijado por ese cantón. Los umbrales de elegibilidad, el importe de la reducción y el proceso de solicitud varían según el cantón y la composición del hogar, así que no existe una cifra única válida para toda Suiza.

Las solicitudes se presentan ante la oficina cantonal encargada de las reducciones de prima en tu cantón de residencia, generalmente en base a tu declaración de impuestos. Como las normas difieren de un cantón a otro, y un traslado entre cantones puede cambiar tu elegibilidad, conviene consultar tu situación concreta con la autoridad cantonal en lugar de guiarte por cifras de otro cantón.